作者:北京大学第一医院心外科 宋波 这些年,人们生活水平提高了,对医疗技术也有了更高的需求。我在门诊经常遇到需要外科手术的患者问能否微创?是啊,微创手术既美观又恢复快,为什么不呢?下面我来谈谈个人体会,也让患者对微创手术有所了解。 随着外科技术和医疗器械的不断发展,近年来,通过胸部小切口进行微创主动脉瓣手术已在国内逐渐开展,取得了良好的效果,满足了病人这方面的需求。相比传统胸骨正中大开胸手术,确实达到了美观,胸骨并发症少,恢复快的目的。 目前,小切口微创主动脉瓣手术一般有两种做法: 1.胸骨上段切口:仅为传统的开胸切口1/2或1/3长度,长度4-6cm左右,中下段胸骨不破坏,从而大大减少了胸骨不愈合等并发症,而且出血少。尤其对于年龄大,营养差,糖尿病,肾功能不全的的病人有利。当然对于年轻病人也提供了美观需求。几乎绝大部分病人都可以通过这个小切口完成主动脉瓣手术,无论置换还是成型,甚至换一段升主动脉(Bentall或David手术),这种小切口对病人自身条件要求不高。 2.右侧肋间切口:一般经右侧第二或第三肋间小切口完成,长度4-6cm左右,切口大小视病人肥胖程度、体型、主动脉的位置等稍有差别。切口更美观,对胸骨没有破坏。但此切口对病人具体条件有一定要求,换言之,大夫技术再好,也不是所有病人都可以通过这个小切口完成主动脉瓣手术的,比如主动脉偏左的病人,当然还是有许多病人适合用这种小切口的。 最后,需要让大家了解体外循环方式。为适应小切口微创手术,对一些病人医生们会采用外周体外循环插管方式,也就是要在腹股沟再切一个2-3cm左右的小口。这样可以避免插管的影响,使胸部切口更小些。总之,患者要科学的看待医学技术的发展,在安全第一的前提下考虑选择微创小切口手术。
伴随着医学对风湿性心脏病认识的不断提高,加之心脏外科技术的进步,目前,风湿性二尖瓣病变的修复已成为现实,并且正在成为主流术式。这给还为到底换机械瓣还是换生物瓣而犹豫和担心的患者带来福音。 我国是风湿性心脏瓣膜病的高发国家,而且需要手术置换二尖瓣的病人年龄相对年轻,40-60岁之间多见。到底换机械瓣还是生物瓣呢?困惑着许多患者。大家知道,目前人工瓣膜材料还不尽人意,机械瓣使用年限长,但需要终生服用华法林等抗凝药物,这不仅给患者的生活带来不便,还会引发一些并发症。文献报道,约有10-15%的病人因服用华法林不当引发严重出血和栓塞。生物瓣是人类寄希望最高的,不需要终生服药,但生物材料相关衰败始终困扰着医学界。目前生物瓣的使用年限仅10-15年,这就意味着年龄小于60岁的病人未来有可能需要再次手术。对病人来说无疑是个痛苦的决定。也使得病人不愿意及早接受外科手术治疗,延误了最佳手术时机,增加了手术风险,影响了手术效果。 风湿性二尖瓣病变的修复给大多数这类患者带来福音。只要二尖瓣病变不是最严重的类型,如二尖瓣前叶挛缩,变小,瓣下结构钙化严重等等,理论上大部分都可以修复。修复的中远期效果也正在被医生们认可。风湿性二尖瓣病变的修复,既保留了瓣下结构,维护了心脏功能,又避免了终生服用抗凝药,一举两得,值得推荐。风湿性二尖瓣病变的修复,技术操作上并不难,也不增加患者风险,对病人的好处自是不言而喻的;对于医生而言,更多的则是需要不断的加强学习,更新观念。
房颤是一种常见的心律失常,有无心脏病均可以发生。在高血压、冠心病、心脏瓣膜病人中更为多见。以往人们对房颤的危害认识不足,导致治疗上态度不够积极,这一点尤其在患者方面表现突出。 房颤的危害:目前医学上已了解深入,概括起来有以下几个方面: 1.形成血栓导致栓塞,尤其是脑栓塞:心房不规则的收缩容易导致左心房血栓形成。血栓脱落可以引起各个器官的栓塞,脑、脾脏、肠系膜、下肢等。 2.引发严重致残或致死。危害心脏功能,导致心衰。研究表明,房颤发生后,心脏排血量下降25%。 3.导致心动过缓,严重时需要安装永久起搏器。早期房颤发生多为快速心率,随着时间推移,心率逐渐减慢,或快慢交替,严重的如不安装起搏器将无法维持生命。 4.房颤心肌病,继发心脏瓣膜功能受损,加重心衰,最终致死。房颤持续,终将使大量心肌发生纤维化,形成心肌病,心脏扩大,瓣膜返流,加重心衰。房颤的治疗: 1.药物治疗:抗心律失常药物的优点是患者容易接受,急性发作期有效。缺点:无法根除,容易复发,且效果最好的药物“胺碘酮”因副作用太大不能长期服用。除药物外,临床上对药物难以转复的房颤也常用电击转复。 2.经导管射频消融或冷冻治疗:优点:创伤小,可多次重复做。缺点:成功率低,费用高。尤其对于超过一年以上的长程持续房颤单次消融有效率只有30-40%。但对于阵发性的房颤效果较好。另外左心耳或心房有血栓的病人不能做,容易导致血栓脱落。 3.外科射频或冷冻治疗:经典的房颤外科手术叫“迷宫术”,术式已进展到第四代(MazeⅣ)。优点是成功率高,对于长程持续房颤有效率也能达80%以上,同时还可以处理左心耳或心房血栓。术中还可同期解决病损的心脏瓣膜或冠脉缺血。缺点是相比介入创伤大些。近些年,微创小切口、胸腔镜房颤外科手术的出现使手术创伤显著减小,手术风险更低(
2002年法国Cribier实施首例人体介入主动脉瓣置换(TAVI),随后TAVI这项微创技术在欧美国家迅速开展。目前,已有约60多个国家和地区完成了30多万例TAVI手术,手术成功率在95%以上,这对于传统开胸手术的高危患者而言,无疑带来了福音。其疗效明显,安全性优于外科主动脉瓣置换。我国2010年10月开展实施了首例人体TAVI手术。主动脉瓣疾病一般可导致主动脉瓣狭窄和返流(或称关闭不全)或兼而有之。而目前的介入主动脉瓣置换(TAVI)手术有经外周动脉途径和经心尖途径两种。经导管从外周动脉途径多经股动脉完成,优点是无伤口,但现在的产品只能针对主动脉瓣狭窄这一类型进行治疗,对于返流类型则不适合。而经心尖途径的TAVI则既能治疗狭窄类型又能治疗返流类型,可以说提供了主动脉瓣狭窄和返流的“一站式解决方案”。当然一项技术目前应当理解为传统外科主动脉瓣手术的一种有效补充手段,对于高龄(70或80岁以上的)、身体条件差等术前综合评估(包括EuroscoreⅡ或STS评分)高危病人是最佳的选择。目前瓣膜材料为生物瓣膜,多采用猪心包、牛心包等处理后加工而成,耐久性7-8年不等,这也是限制了此项技术进一步。进来TAVI瓣膜的耐久性也有了新的解决方式,经导管外周动脉途径采用可回收技术,在不考虑成本的情况下改善了耐久性。但毕竟目前的TAVI花费还是很高的,大约27-29万,而且材料不能报销。经心尖途径的TAVI新一代瓣膜材料采用了猪瓣膜,较心包瓣膜使用寿命有望大大延长,真正提高了瓣膜材料的耐久性。经心尖途径TAVI的手术步骤:(由心外科医生主刀,心内科、导管室、麻醉科、超声科、手术室、体外循环团队配合)1.术前完善的评估,包括病人全身情况评价2.术前主动脉瓣及周围相关数值(包括冠脉开口高度≥8mm)测量及评价3.确定无禁忌(二叶瓣畸形并不是禁忌,反而国人较多,更适合)4.在杂交手术室进行手术,全身麻醉5.起搏导线及经食道超声放置6.左前胸壁第5肋间3-5cm切口,悬吊心包,3-0prolene线六边型心尖预留荷包,带垫片(2个倒三角形缝合)。7.C臂体位调节主瓣3瓣窦位置,最终确定瓣膜型号,安装瓣膜。8.导丝、支撑导丝。如为瓣膜狭窄,需球囊扩张,扩张期间采用180次/min快速起搏。如为瓣膜返流则无需扩张,瓣膜推送器至瓣上,逐步释放,先是定位器的释放(定位器是此项中国心的核心技术,优于国外同类产品),随后逐步释放瓣膜,退出推送器及导丝。经食道超声证实无瓣周漏,测量跨瓣压差等数据。收紧心尖荷包线打结。另造口留心包引流管,缝合切口,手术完成。9.术后抗凝3-6个月。TAVI手术实现了真正意义上的微创主动脉瓣置换,而目前的小切口或胸腔镜或机器人手术都不能称为真正微创手术,称为小切口或钥匙孔手术更为适合,因为只有TAVI避免了体外循环,而体外循环其实是真正的创伤。当然,TAVI技术还有相当长的路要走,产品需要不断完善。目前并发症发生率,如神经系统、永久起搏器植入、瓣周漏等较发展之初显著降低,TAVI已经成为了一项成熟的技术。
作者:北京大学第一医院 心脏外科 宋波(doctorsongbo@sina.com)一 主动脉瓣疾病的外科治疗主动脉瓣狭窄:手术适应症I类推荐:(1)有症状严重AS患者(既往或运动试验出现心衰症状、晕厥、劳力性呼吸困难、心绞痛或先兆晕厥),主动脉血流速度≥4.0米/秒或平均压力阶差≥40 mm Hg,推荐进行主动脉瓣置换(AVR)。(2)无症状严重AS患者LVEF<50%,出现钙化主动脉瓣收缩期瓣膜开放受限合并主动脉血流速度≥4.0米/秒或平均压力阶差≥40 mm Hg,推荐进行AVR。(3)严重AS患者由于其他适应证如冠状动脉旁路移植等进行心脏手术时,适宜AVR。Ⅱa类推荐:AVR是合理的。(1)无症状极严重AS钙化主动脉瓣收缩期瓣膜开放受限,主动脉血流速度≥5.0米/秒或平均压力阶差≥60 mm Hg,手术风险低。(2)无症状的严重AS患者主动脉瓣钙化,主动脉血流速度4.0-4.95.0米/秒或平均压力阶差40-59mm Hg,运动试验显示运动耐量减低或收缩压下降。(3)有症状的严重AS患者,低血流/低压力阶差,合并下列一项:钙化主动脉瓣收缩期瓣膜开放受限,静息瓣口面积≤1.0 cm2,主动脉血流速度<4.0米/秒或平均压力阶差<40 mm Hg,LVEF<50%。或LVEF≥50%,主动脉瓣钙化同时瓣膜活动明显受限,瓣口面积≤1.0 cm2,临床结果支持瓣膜阻塞为症状的原因的。(4)中度AS患者,同时主动脉血流速度3.0-3.9米/秒或平均压力阶差20-39 mm Hg,当由于其他适应证进行心脏手术时。Ⅱb类推荐:无症状严重AS,主动脉血流速度≥4.0米/秒或平均压力阶差≥40 mm Hg,如手术风险低,系列检查显示瓣膜进展以主动脉血流速度≥0.3米/秒/年的速度变化,可以考虑AVR。主动脉瓣关闭不全手术适应症I类推荐:(1)无论左室收缩功能情况如何,有症状严重AR的患者应行AVR。(2)无症状慢性严重AR患者,静息时左室收缩功能不全(LVEF<50%< font="">)。(3)严重AR患者,由于其他适应证进行心脏手术时。Ⅱa类推荐:AVR是合理的。(1)无症状严重AR患者,左室收缩功能正常(LVEF≥50%),但左室高度扩张(左室舒张末期内径>50 mm或左室舒张末期内径指数>25 mm/m2)。(2)中度AR患者,当进行升主动脉手术、冠脉旁路移植术或二尖瓣手术时,AVR是合理的。Ⅱb类推荐:无症状严重AR患者,静息时左室收缩功能正常(LVEF≥50%),但进行性左室高度扩张(左室舒张末期内径>65 mm)。手术方式主动脉瓣置换术:主动脉瓣置换术可以治疗主动脉瓣狭窄和主动脉瓣返流平卧位,全麻后消毒铺单,行胸部正中切口,肝素化(3mg/kg),升主动脉和右心房插管建立体外循环,并在右上肺静脉插左心引流管。如拟行逆行灌注,可盲插逆冠插管于冠状静脉窦。ACT达450秒以上,开始体外循环转机,适当降温,阻闭升主动脉,顺行或逆行(经冠状静脉窦)灌注心脏停搏液至心脏停搏,对于主动脉瓣返流的也可切开升主动脉直接灌注,进行心肌保护。在右冠状动脉开口上方1cm处切开升主动脉,探察主动脉瓣,包括瓣叶数目,发育情况,瓣叶质量,钙化程度,与瓣下关系,有无穿孔,有无赘生物,瓣环大小,窦管接合部情况,冠状动脉开口位置,升主动脉及其根部是否扩张等等。如经探查决定瓣膜置换,则剪除主动脉瓣叶。钙化严重的需用咬骨钳或其他器械仔细清除瓣环上的钙化斑块,在此过程中,防止钙化碎屑落入左心室。使用测瓣器测量瓣环的大小,结合病人的身高、体重和体表面积选择合适大小的人工机械瓣或带支架生物瓣膜。采用间断或连续缝合主动脉瓣环与人工瓣膜,加用垫片更加牢固。固定好人工瓣后,测试启闭正常,缝合升主动脉切口。心脏排气(可以用经食管超声(TEE)来检测排气措施是否有效),开放升主动脉,心脏自动复跳或电除颤复跳,后平行循环,完成复温,TEE观察人工瓣膜工作情况及有无瓣周漏。心脏复苏达停机条件,终止体外循环,鱼精蛋白1:1中和肝素。小主动脉瓣环的主动脉瓣置换主动脉瓣环小的大多采用单针缝法结合HP瓣或环上瓣可以解决。也可选择无支架的生物瓣,无支架瓣具有更大的有效开口面积,可避免术后不匹配(mis-match)问题。也有术者采用倾斜植入稍大型号的人工瓣膜来解决这种问题。患者体表面积大,主动脉瓣环内径太小,还可通过扩大瓣环以植入合适型号的人工心瓣。具体方法有Nicks法、Manougnian法和Konno法等。Nicks法和Manougnian法通过延长主动脉切口至无冠瓣环或左、无冠窦交界下二尖瓣前叶,并以补片加宽主动脉瓣环。Konno法则适合于主动脉瓣下弥漫性狭窄的患者沿右、无冠瓣交界切开,延长切开室间隔及右室流出道,以补片加宽。主动脉根部成型或替换术适应症:AS或AR伴有主动脉窦和升主动脉扩张直径>5.0 cm,二叶式主动脉瓣、非马方综合症或马方综合症的主动脉根部瘤,主动脉A型夹层累及主动脉瓣和主动脉炎症病因的AR需手术替换的,需行主动脉根部成型或替换术。Bentall术:应用带瓣人造血管替代升主动脉根部和主动脉瓣膜,并移植左右冠状动脉的手术。David术:保留主动脉瓣的主动脉根部替换术, 主动脉瓣修复成型。该术式避免了换瓣抗凝引起的并发症。主动脉瓣成型由于目前尚无理想的人工瓣膜材料,瓣膜成型可避免瓣膜置换的抗凝并发症。适用于瓣叶脱垂、穿孔、先天性狭窄等钙化较轻,病变不重的患者。具体通过狭窄的交界切开,瓣叶折叠悬吊,穿孔修补等手术方式实现。利用自体心包或牛心包组织进行主动脉瓣瓣叶成型或置换,近来这一技术发展较快,长期临床效果有待进一步观察。目前国人对未来可能需要的二次手术接受程度还有限,加之二次手术毕竟风险较第一次手术大。因此,关于成型应客观科学的看待。微创主动脉瓣手术主动脉瓣置换术目前已成为非常成熟的外科技术,多数国内外心脏中心报告手术死亡率低于1%,远期疗效满意。胸部小切口手术:以期获得美观的胸部小切口手术应运而生。该手术通过上段部分胸骨切开或经右前外侧第2、3肋间切口完成。缺点是仍然需要体外循环。目前已取得良好的临床效果。经心尖主动脉瓣植入术对于常规主动脉瓣置换手术风险过高的,高龄并严重合并症(EuroSCORE>20分)、钙化升主动脉、体外循环禁忌、CABG术后的二次手术等可采用经导管主动瓣植入术(TAVI)。对于经股动脉不适合或有不确定性及风险性的可选择经心尖路径。该手术建议在杂交手术室进行,强调多学科团队合作。手术步骤:术前超声明确心尖位置,经左侧第5或6肋间前外侧小切口6-10cm进胸。切开心包,置入心外膜起搏导线,预置两道带垫片的荷包线。左心室心尖穿刺,导丝引导下将置入器鞘管通过主动脉瓣。快速心室起搏下行主动脉瓣球囊成形术,透视下将折叠于气囊上的生物瓣送入主动脉瓣环内,定位准确后球囊充气,完成植入。球囊排气,停止快速起搏。造影或超声观察瓣膜功能良好。移除鞘管及起搏导线,收紧荷包线打结。特殊情况的主动脉瓣置换术Ross手术:又称为自体肺动脉瓣移植术,用病人本身的肺动脉瓣代替病变的主动脉瓣,Ross的最大优点是新的主动脉瓣会和病人本身一起生长,这对儿童来说非常重要。Ross也适合于特殊情况的青年患者。手术术并发症1. 低心排综合征:多与术前心功能差,心脏扩大、心肌肥厚术中心肌保护不好,冠状动脉气栓,微栓等因素相关。多需应用多巴胺、肾上腺素等正性心肌药物,必要时使用主动脉球囊反搏(IABP)。2. 术后出血、心包填塞:连续观察3小时,引流量≥200ml/h或心包填塞征象时,应紧急二次开胸止血。3. 心律失常:在处理无冠瓣或右冠瓣时,尤其清除钙化组织或缝合过深时,传导束损伤,可造成术后传导阻滞。4. 体外循环相关全身炎症反应及肺肝肾脑等器官并发症。5. 瓣周漏:术后早期多与钙化严重,组织结构差及缝合技术有关。术后远期多与发生感染性心内膜炎相关。必要时需再次手术。6. 人工瓣膜功能障碍:机械瓣本身或组织及缝线卡瓣,导致启闭受限。生物瓣膜钙化、毁损或成型材料钙化退行改变,需再次手术。7. 溶血:红细胞脆性高、人工机械瓣膜质量不好或发生瓣周漏时,可能发生溶血。保守治疗无效应重新换瓣。8. 与抗凝有关的人造瓣膜血栓栓塞和出血:术后抗凝不足可于瓣周形成血栓,影响瓣膜启闭。如血栓脱落,可造成脑栓塞、肢体栓塞或其他器官栓塞。如抗凝过量,可致皮下出血,牙龈出血,鼻靵,便血甚至血栓,严重的消化道大出血和脑出血可导致死亡。因此,换瓣术后抗凝管理至关重要。9. 神经系统并发症,如脑栓塞等,尤其目前在经心尖主动脉瓣植入术中有一定发生比例。10.感染性心内膜炎:多为术后远期并发症,与肌体免疫力低下,牙科手术、皮肤疖肿处理不当或内镜检查导致的一过性菌血症相关。人工瓣术后感染性心内膜炎多需外科手术。
房间隔缺损是因房间隔发育不全造成的左右心房间异常交通的先天性心脏畸形,如未手术,平均寿命较正常人短15-20年。适时地进行手术治疗可获得一劳永逸的效果。 目前的手术方式分为介入伞堵治疗、胸壁小切口、全胸腔镜手术、机器人手术及传统常规正中开胸手术。 介入伞堵手术:经皮导管介入封堵器已经被成功应用于临床,该技术优点是没有伤口,实现了真正的微创。缺点是仅适合一小部分房缺病人:中央型且较小的缺损适合,上腔型及下腔型房缺或较大中央型边距小的类型均不适宜。另外的缺点是有人工异物植入,需要终身抗血小板治疗,而且有感染、伞移位及血栓形成风险。通过胸壁小切口进行伞堵的外科手术已被介入伞堵替代,目前基本被淘汰。胸壁小切口手术:包括右腋下、胸骨旁和部分胸骨切开小切口手术,优点是较传统常规正中开胸手术美观,缺点是手术部位显露不好,俗称“洞穴”手术,看不清楚,容易导致疗效不确切及副损伤,而且体外循环时间较长。此外小切口术后疼痛程度重,伤口并发症多,多与术中过度牵拉有关。全胸腔镜手术:全胸腔镜心脏手术目前堪称最佳的房缺手术手段,俗称“钥匙孔”手术,仅在胸壁打3个孔,不需锯断胸骨、肋骨,具有皮肤切口小、创伤轻、手术视野放大清晰、操作精确、出血少、恢复快的优点,比胸壁小切口手术更美观。费用较低,适合中国国情。能解决各种类型的房间隔缺损修补,同时还可对伴发的三尖瓣返流进行干预,此点优于介入伞堵手术。熟练的外科医师体外循环时间较传统开胸差别不大。缺点手术视野为二维平面,但房缺因解剖较简单而并不影响手术。此外近年来3D胸腔镜已开始应用临床,已可以提供三维手术视野。机器人手术:是一种听起来高大上的手术,实际也是一种胸腔镜手术。优点是提供三维手术视野并放大,操作精确。缺点是产品目前还需不断完善,缺乏操作触感和回馈,需要对大夫进行专门训练。另外所谓机器人尚不能完全代替人,还需助手帮助。加之机械臂费用昂贵,因此人力物力上都无优势可言。房缺手术需要胸壁上打4个孔,比全胸腔镜还多一个孔,美观程度降低。随着产品的不断进步,将来也许是个发展方向吧,目前尚不适合中国国情。传统常规正中开胸手术:目前大多数医院采用的手术方式,是房间隔缺损修补的标准术式。优点是显露好,效果确切。缺点是创伤大,伤口不美观。随着心外科技术的发展,各种小切口以及全胸腔镜房间隔缺损修补手术已显示出非常高的成功率和极低的死亡率,和标准术式无异。基于这种进展,让病人再接受创伤较大传统术式亦无任何必要。当然对于重症和晚期复杂病例,还是推荐传统标准术式为好,任何微创手术都是轻症和早期病人的选择权力。综合看来,对于微创房间隔缺损手术,各种术式各有特色,也各有优缺点。相比较而言,全胸腔镜手术优点最多,最具优势。
欧洲心血管手术危险因素评分系统(EuroSCORE) 1989年,Parsonnet等建立了一个针对心血管手术的危险因素评分系统,首次提供了一个可以量化、较客观的评测标准。此后出现了多种心脏手术的危险系数评分方法。如:北美risk-stratification, 英国national score, 加拿大安大略省risk score等。其中最为知名的就是1995年确立的欧洲心血管手术危险因素评分系统(European system for cardiac operative risk evaluation,EuroSCORE)。EuroSCORE的建立EuroSCORE最初的小组人员包括心脏内外科医师和流行病学专家。他们经初步研究并参考北美危险因素模式,选择了68个术前危险因素和29个手术相关 12月期间8个欧洲国家、132个外科中心的20014例成人心血管手术病人进行分析。最后从97个危险因素中筛选~危险因素,然后对收录的1995年9 出和死亡率相关的17个针对欧洲病人的高危因素即: 1. 病人相关因素:年龄≥60岁(1分/5年)女性(1分)慢性肺疾患(1分)心外动脉系统疾病(2分)神经系统功能障碍(2分)既往心脏手术史(3分)血浆肌酐浓度>200m mol/l(2分)活动性心内膜炎(3分)术前危急状态(3分);2. 心脏相关因素:需要药物干预的不稳定心绞痛(3分),左室功能不全(LVEF 30-50%:1分, LVEF<30%:3分),90天内的既往心梗史(2分),肺动脉收缩压>60mmHg(2分);3. 手术相关因素:急诊手术(2分),CABG合并其他心脏手术(2分),胸主动脉手术(3分),心梗后室间隔穿孔(4分)。EuroSCORE的应用较以往的评分体系而言,EuroSCORE相对简便而且有较高的准确性,所以近几年得到了快速的推广和普及。Nilsson 等将EuroSCORE来预测心脏手术和ICU的费用,认为EuroSCORE分值14分以上将显著增加住院费用。Pinna等发现住院费用与EuroSCORE呈负相关,分值每增加1分,则医疗费用增加3.5%。结 语但由于在准确性、完整性和实用性有明显的优势,在目前众多的术前心脏危险系数评分方法中EuroSCORE不失为一种值得推广的方法。该评分的思路也启发我们可否着手建立反应国人特点的中国心脏外科评分体系。
主动脉夹层动脉瘤虽然拥有“瘤”的头衔,其实并非真正的肿瘤。但它破裂致死的凶险程度却超过了任何肿瘤,是一颗“不定时的炸弹”。该病死亡率高,极易误诊,真实的发病率常被低估。目前,我国随着高血压病人数的增加,主动脉夹层动脉瘤发病率呈明显的上升趋势。主动脉夹层动脉瘤不是生长在主动脉上的肿瘤,而是由各种原因造成的主动脉壁内膜撕裂,并在内膜与中外层之间由于高压的动脉血流沿此层面剥离而形成的壁内血肿。主动脉夹层动脉瘤主要好发于45~60岁的中老年人,男女之比约3:1。常见的病因有:高血压、动脉硬化、医源性损伤、炎症、马凡氏综合征等。其中以高血压、动脉硬化为最常见病因,高血压患者起病10~15年后,便进入夹层动脉瘤的好发年龄段。另一较常见病因是马凡氏综合征,它是一种先天、遗传性疾病,患者身材修长,从事体育运动有一定的优势,常在青年时期死于动脉瘤的破裂,又被称为"运动员杀手"。其中不乏我们所熟知的几位体育明星。常常误诊 急性主动脉夹层动脉瘤起病急骤,如不能早期明确诊断并实施干预,往往在较短的时间里即发生灾难性的后果。该病误诊率高,以至于因许多临床病例未能得到确诊病人已死亡,致使其真实发病率难以确定。在西方,年发病率根据大组尸解结果,估计在0.2%-0.8%,远远高于临床确诊病例数量。因此,各科医师应提高对该病的诊断意识。满足于心肌梗死、高血压急症及急性肺梗死的诊断是造成该病延误确诊的常见原因。例如:主动脉夹层累及冠状动脉开口造成心肌缺血或梗死则与原发冠心病所致心肌缺血及梗死难以区分,而两者的治疗原则是完全不同的。凶险的临床表现 疼痛:绝大多数患者急性主动脉夹层发病时,出现突发的心前区、胸背部、腰部或腹部剧烈疼痛。疼痛常在做某些突发动作时出现,如提重物、打球及异常激动时,甚至打哈欠、咳嗽、用力排便等动作也可诱发。患者如能从急性期幸存下来,剧烈疼痛可在几天后逐渐消失或转为隐痛。 高血压:高血压是主动脉夹层动脉瘤患者最常见的体征。首先,该病患者本身多数有高血压的基础,其次,夹层动脉瘤形成后又会反过来进一步增高血压的水平。主动脉瓣关闭不全:轻度的关闭不全可无症状,或被疼痛所掩盖。中度以上的主动脉瓣关闭不全时,患者可出现心悸、气短,甚至咳泡沫样痰、不能平卧等急性左心衰竭表现。 脏器供血障碍:主动脉夹层可累及主动脉分支血管的开口,造成相应脏器的供血障碍。冠状动脉受累,可出现心绞痛、心肌梗死;头臂干受累引起脑供血障碍,晕厥、昏迷、偏瘫;肋间动脉供血障碍严重者可有截瘫;腹腔脏器供血障碍可出现腹痛、腹胀、肠管坏死、少尿、肾功能不全;髂动脉受累出现肢体疼痛,脉弱、无脉,坏死等。夹层动脉瘤破裂:夹层动脉瘤最严重的危害是破裂大出血导致死亡,即使进入慢性期的患者也往往最终死于夹层动脉瘤破裂,因此,被称为人体内的“不定时炸弹”。夹层动脉瘤破裂可产生急性心包填塞、严重失血,常在几分钟内死亡。治疗手段日新月异 20世纪50年代之前,本病仍为不治之症。迄今尚无治疗夹层动脉瘤的有效药物,控制血压,镇静止痛等保守治疗只是暂缓之策,不能预防夹层动脉瘤破裂的发生。50年代后期,随着人工血管出现,外科手术成为预防夹层动脉瘤破裂的惟一有效方法。1955年,美国医生Debakey和Cooley首次完成了经胸夹层主动脉瘤切除人工血管置换术。然而,在早年,主动脉夹层的手术治疗效果并不理想,并发症多,死亡率高。术后神经系统并发症、急性肾功能损害及出血等问题长期困扰着外科医生。今天,随着新型人造血管及缝线的临床应用,随着外科手术技术的不断提高以及对深低温停循环技术的改进,手术疗效显著提高,绝大多数患者可获治愈,并发症明显降低。90年代,阿根廷血管外科医生Parodi开创了动脉瘤的微创治疗技术——腔内隔绝术,并在全球获得了迅速发展。腔内隔绝术是一种微创手术,仅需通过小切口和透视完成,手术创伤小,时间短,为广大患者带来福音。目前国内多家单位已积累了丰富的经验。 主动脉夹层动脉瘤根据病变累及的部位不同而分为A型和B型,前者指夹层累及升主动脉,适宜外科手术治疗;后者指主动脉内膜破裂口位于左锁骨下动脉以远,且夹层只累及降主动脉,适宜腔内隔绝术治疗。所以如何选择治疗方法是由病变部位决定的。我科今年收治了10余例主动脉夹层动脉瘤患者,病情重,病变范围广,多需进行全弓置换及“象鼻”手术,手术均取得良好效果,无一例死亡及严重并发症发生。采用的深低温停循环经腋动脉持续低流量脑灌注技术,大大提高了脑保护效果,使手术的安全时限大大延长,神经系统并发症大为降低。此外,我们通过应用人工血管支架,从而改良了传统的“象鼻”手术,使手术更加安全快捷。
[cp]超声心动最好纳入常规体检超声心动图,俗称心脏彩超,或心脏B超,是一种无创伤的检查,方便且可重复,可惜大部分人都没有做过。甚至每年参加单位的或个人到机构的体检,也大部分没做过。相比心电图,超声心动能更进一步反应心脏情况,比如瓣膜狭窄或返流,比如先天性疾患,比如心脏功能,甚至心肌供血。这个检查也不贵,定价200-400元,医保、农合报销。之所以建议把超声心动纳入体检项目,是因为在临床上见到不少人年年做体检,其实早就有心脏疾病而没有被发现,出现了严重症状,到医院就诊,做了超声心动才明确诊断,发现有点晚,实属遗憾。随着国人对健康观念的增强,体检只查心电图,对复杂结构的心脏而言,是远远不够的啊![/cp]
[作者宋波]冠脉搭桥后腿肿怎么办? 常见有三方面原因: 1.腿上取了血管影响静脉回流。这种情况一般带弹力袜即可,慢慢就会好转。 2.心功能不好,这要结合术前情况,在医生指导下合理使用利尿剂。 3.下肢静脉血栓形成。发生这种情况是有一定危险性的。血栓脱落会引起肺栓塞。一定及早要看医生做检查,明确诊断,不要耽误治疗。